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Paquets de bénéfices (modes d'emploi)

Paquets de bénéfices (modes d'emploi)

Sommaire

Le registre des produits d'assurance regroupe tous les produits d'assurance du régime d'assurance santé. Plusieurs produits peuvent être disponibles pour la distribution ou la vente sur un territoire donné : par exemple, un produit de base et un ou plusieurs produits complémentaires. Ces produits d'assurance peuvent être définis à différents niveaux territoriaux. Ainsi, le produit d'assurance de base peut s'appliquer au niveau national, tandis que les produits complémentaires peuvent être définis au niveau régional. La gestion du registre des produits d'assurance est réservée aux utilisateurs ayant le rôle système d'Administrateur de Régime ou un rôle incluant l'accès à Administration/Produits.

Conditions préalables

Un paquet de bénéfices ne peut être ajouté ou modifié par la suite qu’après approbation de la direction de l’administration du régime.

La navigation

Toutes les fonctionnalités destinées à l’administration des paquets de bénéfices se trouvent dans le menu principal Administration, sous-menu Paquet de bénéfices.

Img.51 Navigation: paquet de bénéfices

Page de contrôle des paquets de bénéfices

Un clic sur le sous-menu Paquet de bénéfices redirige l’utilisateur actuel vers la Page de contrôle des paquets de bénéfices.

Img. 52 Page de contrôle des paquets de bénéfices

La Page de contrôle des paquets de bénéfices centralise l'administration des paquets de bénéfices. Elle permet d'ajouter, modifier, dupliquer et rechercher des paquets de bénéfices. La page comprend quatre sections principales. (Img. 53)

Panneau de recherche
Le panneau de recherche permet à un utilisateur de sélectionner des critères spécifiques pour minimiser les résultats de la recherche. Dans le cas des paquets de bénéfices, les options de recherche suivantes sont disponibles, qui peuvent être utilisées seules ou en combinaison les unes avec les autres.

  1. Code
    Saisissez le début ou la totalité du Code pour rechercher des paquets de bénéfices dont le code commence par ou correspond exactement au texte saisi.

  2. Nom
    Saisissez le début ou la totalité du Nom pour rechercher despaquet de bénéfices dont le Nom commence par ou correspond exactement au texte saisi.

  3. Date du
    Saisissez une date ou utilisez le sélecteur de date en cliquant sur le bouton calendrier, pour rechercher les paquets de bénéfices dont la Date de Début est égale ou postérieure à la date saisie/sélectionnée. Remarque : Pour effacer la date saisie, cliquez sur le bouton Effacer.

  4. Date à
    Saisissez une date ou utilisez le sélecteur de date en cliquant sur le bouton calendrier, pour rechercher les paquets de bénéfices dont la date de fin est égale ou postérieure à la date saisie/sélectionnée. Remarque : Pour effacer la date saisie, cliquez sur le bouton Effacer.

  5. Région
    Sélectionner la Région dans la liste des régions en cliquant sur la flèche à droite du sélecteur pour filtrer les paquets de bénéfices d'une région spécifique. Remarque: La liste ne sera rempli avec les régions assigné à l’utilisateur connecté. Tous paquets de bénéfices relatives à la zone sélectionnée seront trouvées. Si aucun district n'est sélectionné tous paquets de bénéfices appartenant à la région sélectionnée et affecté à l’utilisateur actuellement connecté seront trouvées.lk

  6. District
    Sélectionner le District dans la liste des districts en cliquant sur la flèche à droite du sélecteur pour filtrer paquets de bénéfices d'un district spécifique. Remarque: La liste sera remplie uniquement avec les districts appartenant à la région sélectionnée.

  7. Afficher les valeurs historiques
    Cliquez sur Afficher les valeurs historiques pour voir l’historique des enregistrements correspondant aux critères sélectionnés. Les données historiques sont affichées en gris dans les résultats afin de les distinguer clairement des données actuelles. (Img. 54).

    Img. 54 Données historiques - Panneau de résultats

     

Bouton de recherche
Une fois les critères saisis, utilisez le bouton de recherche pour filtrer les enregistrement. Les résultats apparaîtront dans le panneau de résultats.

Panneau de résultats
Le panneau de résultats affiche la liste de tous les paquets de bénéfices correspondant aux critères de recherche sélectionnés. La septième colonne contient un bouton qui redirige l'utilisateur vers l'enregistrement détaillé dans une autre page: en consultation si c'est un enregistrement historique, en modification si c'est l'enregistrement actuel. La huitième colonne contient le bouton Dupliquer qui permet de créer une copie d'un paquet de bénéfice. La dernière colonne contient le bouton Supprimer. Les enregistrements historiques (lignes en gris) ne contiennent pas le bouton dupliquer et supprimer.

Pour consulter d'autres enregistrements, utilisez le sélecteur de pages en bas du Panneau de Résultats (Img. 54).

Remarque : Les clés PRODUCTSEARCHER.OPENNEWTABBUTTON, PRODUCTSEARCHER.DUPLICATEPRODUCTBUTTON et PRODUCTSEARCHER.DELETEPRODUCTBUTTON correspondent respectivement au boutons OUVRIR, DUPLIQUER et SUPPRIMER.

Img. 54 Panneau de résultats

 

Panneau d’information

Le panneau d’information est utilisé pour afficher des messages à l’utilisateur. Les Messages se feront une fois qu’un paquet de bénéfices a été ajouté, mis à jour ou supprimé, ou si il y a une erreur à tout moment pendant le déroulement de ces actions.

Page paquet de bénéfices

La saisie des données

Img 55. Page de saisie d’un paquet de bénéfices

Général

  • Code
    Saisissez le code du paquet de bénéfices du produit. Ce champ est obligatoire et a un contrôle à 8 caractères.

  • Nom
    Entrez le nom du produit pour le paquet de bénéfices. Ce champ est obligatoire et a un contrôle à 100 caractères maximum.

  • Région
    Sélectionnez la région dans laquelle le paquet de bénéfices sera utilisé, à partir de la liste en cliquant sur la flèche sur le côté droit de la recherche. Note: La liste ne sera rempli avec les régions assigné à l’utilisateur connecté. Ce champ est obligatoire.

  • District
    Sélectionnez le district dans lequel le paquet de bénéfices sera utilisé, à partir de la liste en cliquant sur la flèche sur le côté droit de la recherche. Note: La liste ne sera rempli qu'avec les districts affectés à la région sélectionnée et assigné à l’utilisateur connecté.

  • Nombre maximal de membres

Entrez le nombre maximal de membres d'un foyer/groupe pour le paquet de bénéfices. Champ obligatoire.

  • Seuil(Seuil de membres)

Entrez le nombre seuil de membres du paquet de bénéfices pour lequel le montant forfaitaire est valide.

  • Période d'assurance(mois)

Entrez la durée de la période en mois pendant laquelle une police avec ce paquet de bénéfice sera valide. Obligatoire.

  • Période d'administration (mois)

Entrez la durée de la période d'administration en mois. La période d'administration est ajoutée à la date d'inscription/date de renouvellement pour déterminer la date de début de la police.

  • Récurrence

Entrez la durée de la période en mois au terme de laquelle les frais d'inscription/le montant forfaitaire seront de nouveau appliqués en cas de renouvellement. Cette période débute à la date d'expiration de la police à renouveler.

  • Age minimum:entrez l’age minimal qu’un assuré doit avoir pour bénéficier de ce paquet de benefice.

  • Age maximum:entrez l’age maximal qu’un assuré doit avoir pour bénéficier de ce paquet de benefice.

Validité:

  • Date du
    Entrez la date ou utilisez le sélecteur de date pour indiquer la date à partir de laquelle la souscription au paquet de bénéfices est possible. Cette date détermine le début de la période de souscription. Obligatoire.

  • Date à
    Entrez la date ou utilisez le sélecteur de date pour indiquer la date jusqu'à laquelle la souscription est possible. Obligatoire.

  • Conversion (paquet de bénéfices)
    Sélectionner dans la liste des paquets de bénéfices une référence au produit qui remplacera le produit actuel en cas de renouvellement après la Date du. La sélection du paquet de bénéfices actuel empêchera l'enregistrement de la demande et entraînera l'affichage d'un message dans le panneau d'information.

Comptabilité:

  • Code de rémunération

Saisissez le code comptable du paquet de benefice utilisé dans le logiciel de comptabilité pour les cotisations payées. 25 caractères maximum.

  • Code de contribution

Code comptable utilisé pour les cotisations payées dans le logiciel de comptabilité. 25 caractères maximum.

Régime de cotisation

Img. 56 Onglet régime de cotisation

  • Somme forfaitaire
    Entrez la cotisation forfaitaire (montant versé quel que soit le nombre de membres jusqu’à un seuil) payé par un ménage/groupe pour le paquet de bénéfices. Si le montant forfaitaire est égal à zéro, aucune somme forfaitaire n'est appliqué quel que soit le seuil de membres. Décimal de deux chiffres.

  • Cotisation adulte
    Saisissez la cotisation à payer pour chaque adulte (en plus du nombre seuil de membres). Décimal jusqu’à deux chiffres.

  • Cotisation pour enfant
    Saisissez la cotisation à payer pour chaque enfant (en plus du nombre seuil de membres). Décimal jusqu’à deux chiffres.

  • Tranches maximaux
    Entrez le nombre maximal de versements par lesquels les cotisations d’une police peuvent être payées.

  • Inscription montant forfaitaire
    Entrez le montant forfaitaire (pour un ménage/groupe) pour les frais d'enregistrement à payer lors de la première inscription de la famille/groupe. Les frais d’inscription ne sont pas payés pour le renouvellement des polices.

  • Frais d'inscription
    Entrez les frais d'inscription par membre du ménage/groupe. Si un forfait d'inscription est défini (différent de zéro), les frais d'inscription individuels ne sont pas appliqués. Les frais d'inscription ne sont facturés qu'à la souscription initiale, pas lors des renouvellements des polices.

  • Somme forfaitaire pour l'assemblage
    Entrez le montant forfaitaire (pour un foyer/groupe) correspondant aux frais de regroupement additionnels à payer lors de la première inscription et des renouvellements de polices.

  • Frais de montage
    Entrez les frais de regroupement par membre du ménage/groupe. Si le forfait de regroupement est différent de zéro, les frais de regroupement ne sont pas pris en compte. Les frais de regroupement sont payés lors de la première inscription et des renouvellements de polices.

Remises

  • Période de remise au renouvellement
    Saisissez la période de remise de renouvellement du paquet de bénéfices en mois.

  • Pourcentage de remise au renouvellement (Remise Renouvellement Pourcentage)
    Saisissez le pourcentage de remise de renouvellement pour le paquet de bénéfices. Le pourcentage de réduction est appliqué sur le total des cotisations calculées pour une police renouvelée plus tôt que le disque de renouvellement. période mois avant la date de début du cycle correspondant.

  • Période de remise à d'adhesion
    Entrez la période de remise à l'inscription du produit d'assurance en mois.

  • Pourcentage de remise à d'adhesion
    Entrez le pourcentage de remise à l'inscription pour le paquet de bénéfice. Le pourcentage de remise est appliqué sur le total des cotisations calculées pour une police souscrite au moins Période de remise à l'inscription mois avant la date de début du cycle correspondant.

Délais de grâce

  • Periode de grâce l'adhesion
    Entrez la durée de la période dans le mois après la date de début d’un cycle (y compris cette date de départ), dont la souscription d’une police seront toujours associés à ce cycle.

  • Periode de grâce le Renouvellement
    Saisissez la durée (en mois) suivant la date d'échéance pendant laquelle le renouvellement d'une police reste rattaché au cycle précédent. Ce délai inclut la date de début du cycle.

  • Periode de grâce pour le paiement
    Saisissez la durée de la période de grâce (non-paiement) accordée avant la suspension de la police. Ce champ est obligatoire ; entrez « 0 » si aucune période de grâce n'est appliquée.

Produits médicaux couverts (PRODUITS MÉDICAUX)

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Img. 57 Onglet Éléments médicaux

Liste tous les produits médicaux couverts par ce paquet de bénéfice. Vous pouvez ajouter de nouveaux éléments en cliquant sur + Ajouter des éléments. Pour modifier des éléments, il suffit de cliquer sur l'icône du stylo au début de chaque ligne, de changer les valeurs et de cliquer sur l'icône de sauvegarder au début de la ligne. Les modifications ne sont effectives que lorsque le produit médical est enregistré à l'aide du bouton Enregistrer situé en bas à droite de l'écran.

  • Actions

À l'aide du stylo, vous pouvez modifier la ligne pour changer ses valeurs, la poubelle supprimera cet élément du produit et la disquette terminera l'édition de la ligne (mais le produit doit encore être sauvegardé pour appliquer les changements).

  • Code
    Affiche le code du produit médical

  • Nom
    Affiche le nom du produit médical

  • Type
    Affiche le type de produit médical

  • Paquet
    Affiche le paquet du produit médical

  • Limite
    Indique le type de limitation de la couverture pour l'article médical . Ce paramètre peut être ajustée par l'article médical; choisir entre Co-Assurance [C] et Montant Fixe [F]. La Co-assurance signifie la couverture d’un pourcentage spécifique du prix de l'article médical par des polices du paquet de bénéfices. Le montant Fixe signifie une couverture jusqu’à la limite spécifiée. La co-assurance est la valeur par défaut. La Limite O est utilisé pour les prestations ayant le type de visiter Autres. La Limite R est utilisé pour les prestations ayant le type de visite de Référé et la Limite E est utilisé pour les prestations ayant le type de visiter Urgence.

  • Origine des prix
    Indique d'où provient le prix de la rémunération de l'article médical. Il peut être ajusté pour chaque article médical, les options étant les suivantes :

    • Prix du schéma: Il prend le prix dans la liste des prix de l'établissement de santé concerné;

    • Prix du prestataire: Il retire le prix de la facture; et

    • Prix relatif: La base de ce prix est constituée d'une prestation et d'un prix relatif, dont la valeur nominale est tirée de la liste des prix et la valeur réelle déterminée à rebours en fonction des fonds disponibles et du volume des prestations demandées et des prestations médicales au cours d'une période donnée. [R] est la valeur par défaut.

  • Limite adulte
    Indique la limitation pour les adultes. Si le type de limitation est une co-assurance, alors la valeur est le pourcentage du prix couvertes par les polices de la de paquets de bénéfices pour les adultes. Si le type de limite est une limite fixe la valeur est le montant pour lequel le prix de l'article médical est couvert pour les adultes par des polices du paquet de bénéfices. Par défaut est de 100%. Adulte O est pour les Autres, Adulte, R est pour la Référence et de l’Adulte E est pour sinistres d’Urgence selon le type de visite (Visite Type).

  • Limite enfant
    Indique la limitation pour les enfants. Si le type de limitation est une co-assurance, alors la valeur est le pourcentage du prix couverts pour les enfants par des polices du paquet de bénéfices. Si le type de limite est une limite fixe la valeur est le montant pour lequel le prix de l'article médical est couvert pour les enfants par des polices du paquet de bénéfices. Par défaut est de 100%. Enfant O est pour les Autres, l’Enfant R pour la Référence et de l’Enfant E est pour sinistres d’Urgence selon le type de visite (Visite Type).

  • No Max d'adulte
    Il indique le nombre maximal de prestations de l'article médical pendant la période d’assurance pour un adulte.

  • No Max d'enfant
    Il indique le nombre maximal de prestations de l'article médical pendant la période d’assurance pour un enfant.

  • Période d'attente adulte
    Indique la période d’attente en mois (après la date d’entrée en vigueur d’une police) pour un adulte.

  • Période d'attente enfant
    Indique la période d’attente en mois (après la date d’entrée en vigueur d’une police) pour un enfant.

  • Plafond Adulte
    Il indique si les soins sont exclus de la comparaison avec les plafonds définis dans le produit d'assurance pour les adultes. Par défaut, les éléments médicaux ne sont pas exclus des comparaisons avec les plafonds.

    • Hôpital signifie l’exclusion uniquement pour les prestations aux patients hospitalisés,

    • Non hospitalier signifie l’exclusion uniquement pour les soins ambulatoires et

    • Tous les deux signifie l’exclusion, à la fois pour le patient hospitalisés et des soins ambulatoires.

  • Enfant au plafond
    Il indique si le soin est exclu de la comparaison avec les plafonds définis par le paquet de bénéfices pour les enfants. Par défaut, c’est que le soin n’est pas exclue à partir de comparaisons avec des plafonds.

    • Hôpital signifie l’exclusion uniquement pour les prestations aux patients hospitalisés,

    • Non hospitalier signifie l’exclusion uniquement pour les soins ambulatoires et

    • Tous les deux signifie l’exclusion, à la fois pour le patient hospitalisés et des soins ambulatoires.

Services médicaux couverts (Actes)

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Img. 58 Onglet Services médicaux

Dressez la liste de tous les services couverts par ce paquet de bénéfice. Vous pouvez ajouter de nouveaux services en cliquant sur + Ajouter des soins. Pour modifier les services, il suffit de cliquer sur l'icône du stylo au début de chaque ligne, de changer les valeurs et de cliquer sur l'icône de la disquette au début de la ligne. Les modifications ne sont effectives qu'une fois le produit sauvegardé à l'aide du bouton Enregistrer situé en bas à droite de l'écran.

  • Code
    Affiche le code du service médical

  • Nom
    Affiche le nom du service médical

  • Type d'assuance
    Affiche le type du service médical

  • Niveau d'assuance

  • Forfait
    Affiche l’emballage du service médical

  • Prix affiche le prix par défaut di service médical

  • Limite
    Indique le type de limitation de la couverture du service médical. Ce montant peut être ajusté en fonction du service médical, en choisissant entre la Co-assurance et le montant Fixe. La co-assurance est la couverture d'un pourcentage spécifique du prix du service médical par les polices du produit d'assurance. Un montant Fixe signifie une couverture jusqu'à la limite spécifiée. La co-assurance est la valeur par défaut.La limite O est utilisée pour les prestations dont le type de visite est Autre, la limite R est utilisée pour les prestations ayant le type de visite Référence et la limite E est utilisée pour les prestations ayant le type de visite Urgence.

  • Origine
    Il indique d'où provient le prix de la rémunération du service : il peut être ajusté par service médical, les options étant les suivantes : [P] Prix pris à partir de la liste de prix d’un prétendant établissement de santé, [O] Prix pris à partir d’une prestation et [R] Relative des prix, la valeur nominale de ce qui est pris à partir de la liste des prix et de la valeur réelle de ce qui est déterminé en arrière en fonction des fonds disponibles et le volume de prestation des soins et de service médicaux au cours de la période. [R] est la valeur par défaut.

  • Adulte
    Il indique la limitation pour les adultes. Si le type de limitation est une co-assurance, alors la valeur est le pourcentage du prix couverts pour les adultes par des polices du paquet de bénéfices. Si le type de limite est une limite fixe la valeur est le montant pour lequel le prix du service médical est couvert pour les adultes par des polices du paquet de bénéfices. Par défaut est de 100%. Adulte O est pour les Autres, Adulte R est pour la Référence et de l’Adulte E est pour sinistres d’Urgence selon le type de visite (Visite Type).

  • Enfant
    Indique la limitation pour les enfants. Si le type de limitation est une co-assurance, alors la valeur est le pourcentage du prix couverts pour les enfants par des polices du paquet de bénéfices. Si le type de limite est une limite fixe la valeur est le montant pour lequel le prix du service médical est couvert pour les enfants par des polices du paquet de bénéfices. Par défaut est de 100%. Enfant O est pour les Autres, l’Enfant R pour la Référence et de l’Enfant E est pour sinistres d’Urgence selon le type de visite (Visite Type).

  • No Max d'adulte
    Il indique le nombre maximal de provisions du service médical pendant la période d’assurance pour un adulte.

  • No Max d'enfant
    Il indique le nombre maximal de provisions du service médical pendant la période d’assurance pour un enfant.

  • Période d'attente adulte
    Il indique la période d’attente en mois (après la date d’entrée en vigueur d’une police) pour un adulte.

  • Période d'attente enfant
    Il indique la période d’attente en mois (après la date d’entrée en vigueur d’une police) pour un enfant.

  • Plafond Adulte
    Il indique si les soins sont exclus de la comparaison avec les plafonds définis dans le produit d'assurance pour les adultes. Par défaut, les éléments médicaux ne sont pas exclus des comparaisons avec les plafonds.

    • Hôpital signifie l’exclusion uniquement pour les prestations aux patients hospitalisés,

    • Non hospitalier signifie l’exclusion uniquement pour les soins ambulatoires et

    • Tous les deux signifie l’exclusion, à la fois pour le patient hospitalisés et des soins ambulatoires.

  • Plafond Enfant
    Il indique si le soin est exclu de la comparaison avec les plafonds définis par le paquet de bénéfices pour les enfants. Par défaut, c’est que le soin n’est pas exclue à partir de comparaisons avec des plafonds.

    • Hôpital signifie l’exclusion uniquement pour les prestations aux patients hospitalisés,

    • Non hospitalier signifie l’exclusion uniquement pour les soins ambulatoires et

    • Tous les deux signifie l’exclusion, à la fois pour le patient hospitalisés et des soins ambulatoires.

 

Franchises et plafond

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Img. 59 Onglet Franchises et plafonds

Il est possible de ne spécifier qu'un seul des plafonds suivants : par traitement, par assuré ou par police. Si les plafonds par catégorie de prestations sont spécifiés en même temps que les plafonds par traitement, par assuré ou par police, l'évaluation des prestations peut dépendre, dans des circonstances particulières, de l'ordre des services/éléments médicaux réclamés dans une demande de remboursement.

Discrimination au niveau du plafond

Préciser si les soins hospitaliers et non hospitaliers doivent être déterminés en fonction du type d'établissement de santé (sélectionner en fonction du type d'établissement de santé) qui a fourni les soins de santé ou selon le type de soins de santé (sélectionner Basé sur le type de demande de remboursement) acquis à partir d'une demande de remboursement. Dans le premier cas, tous les soins de santé dispensés dans les hôpitaux (définis dans le champ Niveau de l'établissement de santé du registre des établissements de santé) sont pris en compte pour les plafonds/déductibles hospitaliers et pour le calcul des prix relatifs de la partie hospitalière. Cela signifie que si les soins de santé faisant l'objet de la demande ont été dispensés en ambulatoire dans un hôpital, ils sont considérés comme des soins hospitaliers pour le calcul des plafonds et des franchises et pour le calcul des prix relatifs. Dans le second cas, seuls les soins aux patients hospitalisés (déterminés à partir d'une demande de remboursement lorsque le patient a passé au moins une nuit dans un établissement de santé) sont pris en compte pour les plafonds et franchises hospitaliers et pour le calcul des prix relatifs de la partie hospitalière. Les autres soins de santé, y compris les soins ambulatoires dispensés dans les hôpitaux, sont pris en compte dans les plafonds/déductibles non hospitaliers et ces soins de santé sont également utilisés pour le calcul des prix relatifs de la partie non hospitalière. Obligatoire

  • Traitement
    Les franchises et les plafonds pour les traitements peuvent être saisis pour les soins généraux (hôpitaux et non-hôpitaux) ou pour les soins hospitaliers (hôpitaux) uniquement et/ou pour les soins non-hospitaliers (non-hôpitaux)uniquement. Un montant peut être défini, indiquant la valeur qu'un patient doit couvrir dans la mesure de ses moyens, avant qu'une police du produit d'assurance ne prenne effet (Franchises) ou le plafond (montant maximum couvert) dans le cadre d'une police du produit d'assurance (Plafonds) pour un traitement (le traitement est un soin de santé identifié faisant l'objet d'une demande de remboursement).

  • Assuré
    Les franchises et les plafonds d'un assuré peuvent être saisis pour les soins généraux (hôpitaux et non-hôpitaux) ou pour les soins hospitaliers (hôpitaux) uniquement et/ou pour les soins non-hospitaliers (non-hôpitaux) uniquement. Un montant peut être défini, indiquant la valeur qu'un assuré doit couvrir dans la mesure de ses moyens, avant qu'une police du produit d'assurance ne prenne effet (Franchises) ou le plafond (montant maximum couvert) dans le cadre d'une police du produit d'assurance (Plafondss) pour un assuré pour toute la période d'assurance.

  • Police
    Les franchises et les plafonds d'un assuré peuvent être saisis pour les soins généraux (hôpitaux et non-hôpitaux) ou pour les soins hospitaliers (hôpitaux) uniquement et/ou pour les soins non-hospitaliers (non-hôpitaux) uniquement. Un montant peut être défini, indiquant la valeur qu'un assuré doit couvrir dans la mesure de ses moyens, avant qu'une police du produit d'assurance ne prenne effet (Franchises) ou le plafond (montant maximum couvert) dans le cadre d'une police du produit d'assurance (Plafonds) pour un assuré pour toute la période d'assurance.

  • Plafond des membres supplémentaires
    Un plafond supplémentaire (plus) pour une police peut être saisi pour les soins généraux (hôpitaux et non-hôpitaux) ou pour les soins hospitaliers (hôpitaux) uniquement et/ou pour les soins non-hospitaliers (non-hôpitaux ) uniquement par un membre d'une famille/d'un groupe au-delà du seuil de membres.

  • Plafond maximum
    Le plafond maximal d'une police peut être saisi pour les soins généraux (hôpitaux et non-hôpitaux) ou pour les soins hospitaliers (hôpitaux) uniquement et/ou pour les soins non-hospitaliers (non-hôpitaux) uniquement si des plafonds supplémentaires sont appliqués pour les membres d'une famille/d'un groupe au-dessus desThreshold membres du seuil.

  • Numéro
    Nombre maximal de sinistres couverts par assuré pendant toute la période d'assurance, en fonction de la catégorie du sinistre. Les options sont les demandes de la catégorie Consultations, Chirurgie, Accouchement et Soins prénatals. Des nombres maximaux peuvent également être spécifiés pour les hospitalisations (séjours hospitaliers) et les visites (visites ambulatoiress) . La catégorie de la demande est déterminée comme suit :

Si au moins un service de la catégorie Chirurgie est fourni dans la prestation, il appartient à la catégorie Chirurgie

autrement

si au moins un service de la catégorie Accouchement est fourni dans la prestation, il s’agit de la catégorie Accouchement

autrement

si au moins un service de la catégorie Soins prénatals est fourni dans la prestation, il appartient à la catégorie Soins prénatals

autrement

si la prestation est de nature hospitalière, la prestation appartient à la catégorie Hospitalisation

autrement

si au moins un service de la catégorie Consultation est fourni dans la prestation, il appartient à la catégorie Consultation

autrement

la prestation appartient à la catégorie Visite

  • Plafond
    Le montant maximal de couverture peut être spécifié pour les prestations en fonction de la catégorie d’une prestation. Les options sont des prestations de la catégorie Consultations, Chirurgie, Accouchement, Soins prénatals, Hospitalisations et Visites. La catégorie de prestation est déterminée selon la procédure décrite avec Numéro.
    Remarque. Il est possible de spécifier qu’une seule des plafonds suivants –par Traitement, par preneur d’assurance ou par la Police. Si des plafonds par catégorie de prestations sont indiqués avec des plafonds par Traitement, par preneur d’assurance ou par la Police d’évaluation des allégations peuvent être dépendante de circonstances particulières, sur l’ordre de prestation pour des soins ou des éléments dans une prestation.

Gestion de la mutualisation

  • Type de distribution
    Si le système doit calculer les prix relatifs pour les soins de santé généraux (Activé) ou pour les soins (non) hospitaliers (Séparé). Ce système est désactivé si l'utilisateur sélectionne Désactivé.

  • Période de distribution

Sélectionnez dans la liste des périodes de distribution (AUCUNE, Mensuelle, Trimestrielle, Annuelle), la période à utiliser pour le calcul de la valeur réelle des prix relatifs pour le produit d'assurance.

  • Tableau de tarification relative

Les périodes de distribution peuvent être saisies pour les soins généraux (hôpitaux et non-hôpitaux), ou pour les soins hospitaliers (Hospitals) only and/or for non-hospital care (Non-hôpitaux) uniquement. Des pourcentages doivent être introduits pour indiquer la répartition sur les périodes, conformément à la description du produit. Indiquez dans chaque champ un pourcentage approprié des cotisations versées pour les polices du produit d'assurance, réparti proportionnellement à la période calendrier correspondante. Cela signifie, par exemple, que dans le cas de la répartition mensuelle, nous indiquons dans chaque case le pourcentage des cotisations versées pour le produit d'assurance qui sont allouées au mois correspondant et qui doivent être utilisées pour le calcul des prix relatifs.

 

Il n'est pas nécessaire de saisir une valeur pour chaque période, les valeurs nulles sont acceptées. Une fois que tous les pourcentages ont été saisis, cliquez sur le bouton OK pour soumettre les valeurs à la grille correspondante. En cliquant sur le bouton Annuler vous annulez l'action en fermant la fenêtre popup et en annulant la modification de la distribution.

Périodes de distribution (mensuelles - trimestrielles - annuelles) - Produit)

Paiement par capitation

La section permet de définir les paramètres d’une formule de capitation utilisée pour la rémunération de certains niveaux d’établissements de santé au sein du paquet de bénéfices. Le rapport Paiement par capitation est utilisé pour calculer le montant du paiement par capitation pour les établissements de santé individuels. Les paramètres de la formule de capitation sont les suivants:

  • Niveau 1
    Le premier niveau des établissements de santé peuvent être sélectionnés qui doivent être inclus dans le calcul de la capitation des paiements. Les options sont les suivantes niveaux d’un établissement de santé: Dispensaire, Centre de Santé et de l’Hôpital.

  • Sous-niveau 1
    Le sous-niveau, le premier niveau des établissements de santé peuvent être sélectionnés qui doivent être inclus dans le calcul de la capitation des paiements. Si le sous-niveau n’est pas sélectionnée, tous les établissements de santé de niveau spécifié sont incluses indépendamment de leur sous-niveau.

  • Niveau 2
    Le deuxième niveau des établissements de santé peuvent être sélectionnés qui doivent être inclus dans le calcul de la capitation des paiements. Les options sont les suivantes niveaux d’un établissement de santé: Dispensaire, Centre de Santé, et Hôpital.

  • Sous-niveau 2
    Le sous-niveau du second degré, les établissements de santé peuvent être sélectionnés qui doivent être inclus dans le calcul de la capitation des paiements. Si le sous-niveau n’est pas sélectionnée, tous les établissements de santé de niveau spécifié sont incluses indépendamment de leur sous-niveau.

  • Niveau 3
    Le troisième niveau des établissements de santé peuvent être sélectionnés qui doivent être inclus dans le calcul de la capitation des paiements. Les options sont les suivantes niveaux d’un établissement de santé: Dispensaire, Centre de Santé, et Hôpital.

  • Sous-niveau 3
    Le sous-niveau du troisième niveau des établissements de santé peuvent être sélectionnés qui doivent être inclus dans le calcul de la capitation des paiements. Si le sous-niveau n’est pas sélectionnée, tous les établissements de santé de niveau spécifié sont incluses indépendamment de leur sous-niveau.

  • Niveau 4
    Le quatrième niveau des établissements de santé peuvent être sélectionnés qui doivent être inclus dans le calcul de la capitation des paiements. Les options sont les suivantes niveaux d’un établissement de santé: Dispensaire, Centre de Santé, et Hôpital.

  • Sous-niveau 4
    Le sous-niveau de la quatrième au niveau des établissements de santé peuvent être sélectionnés qui doivent être inclus dans le calcul de la capitation des paiements. Si le sous-niveau n’est pas sélectionnée, tous les établissements de santé de niveau spécifié sont incluses indépendamment de leur sous-niveau.

  • Part de la contribution
    La part de l’allocation de contributions pour les paquets de bénéfices et de la période spécifiée pour le rapport de la Capitation Paiement qui doit être utilisé pour le calcul de la capitation des paiements individuels des établissements de santé. Le montant indiqué est interprété comme un pourcentage.

  • Poids de la population
    Il est possible de saisir le poids utilisé pour le nombre de personnes vivant dans les zones de chalandise des établissements de santé individuels. Le montant spécifié est interprété comme un pourcentage.

  • Poids du nombre de familles
    Il est possible de saisir le poids utilisé pour le nombre de familles vivant dans les zones de chalandise des établissements de santé individuels. Le montant spécifié est interprété comme un pourcentage.

  • Poids de la population assurée
    Le poids peut être entré qui est utilisé pour le nombre de la population assurée par des paquets de bénéfices et de vivre dans des bassins individuels des établissements de santé. Le montant indiqué est interprété comme un pourcentage.

  • Poids du nombre de familles assurées
    Le poids peut être entré qui est utilisé pour le nombre d’assurés familles par des paquets de bénéfices et de vivre dans des bassins individuels des établissements de santé. Le montant indiqué est interprété comme un pourcentage.

  • Poids du nombre de visites
    Le poids peut être entré qui est utilisé pour le nombre de contacts de l’assuré par l’assurance de produits et de vivre dans des bassins individuels des établissements de santé. Le montant indiqué est interprété comme un pourcentage.

  • Poids du montant ajusté
    Le poids peut être entré qui est utilisé pour le montant ajusté sur les prestations des assurés par l’assurance de produits et de vivre dans des bassins individuels des établissements de santé. Le montant indiqué est interprété comme un pourcentage.

Remarque. La formule de capitation est définie comme suit:

: math: ` t ext {CapitationPayment} _ {i} = sum_ {a} ^ {} {(t ext {Indicator} _ {i} ^ {a}} t imes frac {AllocatedContribution t imes ShareContribution t imes t ext {Share} ^ {a}} {sum_ {i} ^ {} { t ext {In} t ext {dicator}} _ {i} ^ {a}} ) `

Où

: math: ` t ext {CapitationPayment} _ {i} ` * est le montant du paiement par capitation pour le i-ème établissement de santé *

: math: ` t ext {Indicator} _ {i} ^ {a} ` * est la valeur de l’indicateur de type a pour le i-ème établissement de santé. *: math: ` t ext {Indicator} _ {i} ^ {a} `

peut être:

  • Population living in catchments area of the health facility

  • Number of families living in catchments area of the health facility

  • Insured population living in catchments area of the health facility

  • Insured number of families living in catchments area of the health facility

  • Number of claims (contacts) with the health facility by insured in the catchment area

  • Montant ajusté

: math: ` t ext {AllocatedContribution} ` * est le montant des cotisations pour un paquet de bénéfices donné pour une période donnée *

: math: ` t ext {ShareContribution} ` * est le paramètre de formule Part de la contribution *

: math: ` t ext {Share} ^ {a} ` * est le poids de l’indicateur du type a. *

: math: ` t ext {Share} ^ {a} ` * peut être: *

  • Weight of Population

  • Weight of Number of Families

  • Weight of Insured Population

  • Weight of Number of Insured Families

  • Weight of Number of Visits

  • Weight of Adjusted Amount

  1. Sauvegarder
    Une fois toutes les données obligatoires saisies, cliquer sur le bouton Sauvegarder sauvegardera l’enregistrement. L’utilisateur sera redirigé vers la page de contrôle des produits <#product-control-page> page de contrôle des, avec l’enregistrement nouvellement enregistré affiché et sélectionné dans le panneau de résultats. Un message confirmant que le produit a été enregistré apparaîtra sur le panneau d’informations.

  2. Données obligatoires
    S’il est obligatoire de données n’est pas entré au moment où l’utilisateur clique sur le bouton Enregistrer, un message s’affiche dans le Panneau d’Information, et le champ de données de prendre le focus (par un astérisque sur la droite du champ de données correspondant).

  3. Annuler
    En cliquant sur le bouton Annuler, l’utilisateur sera redirigé vers la page de contrôle des produits <#product-control-page> page de contrôle des.

Ajout d’un paquet de bénéfice

Cliquez sur le bouton Ajouter pour rediriger vers la Page produit .

Lorsque la page s’ouvre, tous les champs de saisie sont vides. Voir les informations de la page produit <#claim-administrators-administration>`__ sur la saisie des données et les champs obligatoires.

Modification d’un paquet de bénéfice

Cliquez sur le bouton Modifier pour rediriger vers la ProductPage .

La page s’ouvrira avec les informations actuelles chargées dans les champs de saisie de données. Voir la Page Produit pour plus d’informations sur la saisie des données et les champs obligatoires

Duplication d’un paquet de bénéfice

Cliquez sur le bouton Dupliquer pour rediriger vers la Page Produit.

La page s’ouvrira avec toutes les informations actuelles pour le produit sélectionné, (à l’exception du code produit qui doit être unique), chargé dans les champs de saisie de données. Reportez-vous à la page produit <#claim-administrators-administration>`__ pour plus d’informations sur la saisie des données et les champs obligatoires. Pour sauvegarder l’enregistrement, entrez un code unique avant de cliquer sur Enregistrer.

Supprimer un produit

En raison de problèmes potentiels avec la synchronisation des données entre la version hors ligne et la version en ligne, il n’est pas possible de supprimer les paquets de bénéfices actuellement.