Session 1- Utilisation d'openIMIS

1.    OpenIMIS: Qu’est-ce que c’est?

Un logiciel libre de gestion de l’assurance, tout particulièrement de l’assurance-maladie. OpenIMIS a été développé à l’origine pour faciliter l’administration des régimes d’assurance maladie sociale pour les personnes du secteur informel dans les pays à revenusfaibles ou intermédiaires. Il a par la suite été modifié pour être utilisé dans l’administration de régime d’assurance maladie axés sur le secteur formel.

OpenIMIS est un logiciel qui aide les opérateurs de régimes d’assurance à relever les défis de l’assurance-maladie. Conçu conformément aux normes, openIMIS est un outil standardisé et adaptable, capable de gérer les flux d’informations liées aux processus d’assurance maladie.

openIMIS c’est également une communauté :une communauté d’utilisateurs, de partenaires au développement, de gestionnaires d’assurance maladie, de développeurs de logiciels et d’institutions universitaires ; avec pour objectif commun d’améliorer les opérations de financement de la santé. La communauté francophone qui vise la promotion du logiciel et des technologies de la santé, se réunit toutes les deux semaines pour des sessions d’apprentissage et d’échanges croisés.

 

2.    Processus openIMIS

 a. Gestion des bénéficiaires et des cotisations

openIMIS assure la gestion des personnes et/ou des familles pouvant bénéficier d’une couverture sociale dans la santé. De l’inscription des membres au renouvellement de la couverture à intervalles fixés, en passant par la mise à jour des dossiers des bénéficiaires. Le logiciel permet de gérer  les membres d’une même famille au sein d’une même police d’assurance ; de même  les bénéficiaires peuvent être liés à un même employeur (dans le cas des régimes formels d’assurance du secteur formel).

Les données d’inscription et de renouvellement, y compris les photos des bénéficiaires, peuvent être collectées et transmises à l’aide d’une application mobile. Les cartes d’adhésion des bénéficiaires sont reliées au compte bénéficiaire sur openIMIS par un code QR (Quick Response) unique.

 

Les cotisations sont perçues et ensuite enregistrées dans openIMIS. Le bénéficiaire reçoit un reçu de paiement et est informé i de la date à laquelle l’accès aux prestations démarrera  . La gestion des cotisations par tranches est possible avec openIMIS  ; le logiciel permet d’enregistrer une cotisation, et met à jour l’état de la police d’assurance en conséquence.

 

b.  Gestion des prestations au bénéficiaire dans les établissements de santé

Les bénéficiaires d’une assurance-maladie signent un contrat avec une compagnie d’assurance maladie, le tiers – payant, afin de réduire l’impact du coût des frais médicaux. La police d’assurance qui matérialise ce contrat, permet au bénéficiaire d’avoir accès à des soins de santé à des couts réduits ou gratuitement.

 

 Le bénéficiaire d’ une assurance-maladie pourrait se faire consulter, recevoir un traitement ou faire des examens médicaux ; tous  les services dont il bénéficiera seront remboursés partiellement ou en totalité par l’assureur. Le gestionnaire des remboursements va enregistrer, dans openIMIS, les services médicaux et les médicaments fournis au patient, ce qui constituera une demande de remboursement qui sera transmise à l’assureur.

 

c. Gestion des remboursements

Les demandes de remboursement sont faites par les établissements de santé à l’assureur. Elles sont  soumises électroniquement aux gestionnaires des régimes d’assurance pour contrôle et remboursement. Les demandes peuvent être acceptées ou rejetées en fonction de critères prédéfinis (p. ex. service de prestation féminine facturée au nom d’un bénéficiaire masculin: accouchement…) openIMIS permet également de vérifier certaines demandes qui passent ces contrôles automatisés et grâce à l’intelligence artificiel, le processus de vérification des demandes c’est considérablement accéléré.

 

 3.    Avantages d’openIMIS

OpenIMIS est un logiciel libre et gratuit : le code source d'openIMIS est accessible à tous. L’on  peut le modifier ou l’adapter selon ses besoins et sans avoir à payer une licence d’utilisation. Toutefois, cette utilisation entraine des couts liés à la mise en place d’un serveur.

La numérisation des documents : la numérisation des documents est l’un des nombreux avantages d’openIMIS. Une bonne gestion d’une assurance-maladie s’appuie sur un archivage et un partage de documents appropriés et rationalisés. Cette gestion est souvent associée à une énorme quantité de papier et avec openIMIS les informations sur les assurés sont stockées dans le serveur et peuvent être accessibles à distance.

Optimiser les performances et la transparence des processus : openIMIS permet également d’améliorer la traçabilité et le contrôle des informations sur les soins de santé et les produits fournis par un établissement de santé. Grâce aux rôles spécifiques qui peuvent être affectés à différents utilisateurs du logiciel ; il est possible de répartir le flux d’informations afin de donner accès à chaque utilisateur à la seule information qui lui est destinée ; ceci tout en offrant une vue complète du processus au gestionnaire central d 'openIMIS.

  

4.    Limites à l’utilisation d’openIMIS et comment les contourner

 

Access à internet et disponibilité de l’électricité

L’accès à internet est vital pour l’utilisation d’openIMIS. Même si une version hors-ligne du logiciel permet de synchroniser les informations avec le serveur lorsqu’un accès à internet est disponible, cela reste un défi majeur dans la gestion des remboursements pour des zones éloignées. Afin de pallier à cette difficulté, certains acteurs de mise en œuvre ont opté pour l’utilisation de la version mobile d’openIMIS (avec tablettes et smartphones), qui permet :

  • D’enregistrer de nouveaux assurés ;

  • D’accéder aux informations sur l’assuré et permet de gérer sa police d’assurance ;

  • De soumettre des demandes de remboursement.

La version mobile d’openIMIS installée sur  une tablette ou un smartphone  est plus facile à utiliser car elle permet de travailler hors internet quitte à transporter les données et  rejoindre une zone couverte par internet pour les télécharger en ligne.

Pour ce qui est du problème d’électricité,  avec des chargeurs de batteries les difficultés se trouvent également atténuées .

 

Connaissance du logiciel

Une communication compréhensible et claire est essentielle entre les assurés et le personnel de santé, mais également entre le personnel de santé et openIMIS. Il n’est pas rare que des utilisateurs d’openIMIS soient confrontés à des difficultés dans la compréhension de certains termes et dans l’utilisation de certaines fonctionnalités. Cette difficulté est facilement surmontée par la mise à disposition des manuels d’utilisateurs mais également d’un support technique capable de répondre aux préoccupations des utilisateurs, qu’elles soient liées à l’explication d’un mot ou d’une fonction d'openIMIS.