Indicateurs de gestion des demandes de remboursement dans le système DHIS2
S No | Indicateur | Numérateur | Dénominateur | Désagrégation | Concept openIMIS | Cartographie FHIR | Concept openIMIS | Cartographie FHIR |
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| Numérateur | Dénominateur | ||
1 | Valeur de toutes les demandes saisies dans openIMIS | Valeur de toutes les demandes |
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| Statut de la réclamation | claimResponse.processNotexx |
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2 | Individus/ménages avec des demandes |
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| Code de réclamation | Identifiant de réclamation |
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3 | Valeur moyenne réclamée par membre/ménage avec sinistres | Valeur de toutes les réclamations | Nombre de membres avec des réclamations |
| Montant rémunéré | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse |
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4 | Sinistres encourus par personne | Valeur de toutes les réclamations | Nombre total de personnes inscrites |
| Montant rémunéré | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse |
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5 | Valeur moyenne des réclamations | Valeur de toutes les réclamations |
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| Montant rémunéré | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse |
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6 | Les ménages atteignant le plafond | Les ménages dont le total des demandes s'élève à 50000 NPR |
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| Dépasser le plafond | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse |
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7 | Les ménages atteignent le plafond à travers les familles (%) | Les ménages atteignant le plafond jusqu'à 50000 NPR pendant la période de référence. | Familles ayant présenté des réclamations pendant la période considérée |
| Dépasser le plafond | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse |
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8 | Réclamations rejetées | Nombre de réclamations rejetées |
| Type d'établissement | Statut de la réclamation | réclamationResponse.processNote |
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9 | Réclamations soumises | Nombre de réclamations soumises |
| Type d'établissement |
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10 | Réclamations en suspens | Nombre de réclamations en suspens |
| Type d'établissement | Statut de la réclamation | réclamationResponse.processNotexx |
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11 | Réclamations en suspens (%) | Nombre de réclamations en suspens | Nombre de réclamations soumises | Type d'établissement | Statut de la réclamation | réclamationResponse.processNotexx |
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12 | Réclamations remboursées | Nombre de réclamations remboursées |
| Type d'établissement | RemuneratedAmount | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse |
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13 | Réclamations remboursées (%) | Nombre de réclamations remboursées | Nombre de réclamations soumises | Type d'établissement | Statut de la réclamation | réclamationResponse.processNotexx |
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14 | Taux de rejet des réclamations (automatisé/par examen des réclamations) | Nombre total de réclamations rejetées pendant la période considérée | Nombre total de demandes de remboursement pendant la période considérée | Type d'établissement, Type de demande, Urgence, OPD, IPD, Référé | Statut de la réclamation | réclamationResponse.processNote |
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15 | Total des recettes du Fonds d'assurance maladie | Prime plus subvention du fonds public/MdF plus autres sources privées (par ex. dons) | NA | Données sur les inscriptions, MDF/HIB, |
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16 | Contribution des ménages aux revenus (%) | Prime totale perçue auprès des ménages | Total des recettes du fonds d'assurance maladie |
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17 | Contribution des subventions gouvernementales (%) | Prime totale reçue du MdF | Total des recettes du fonds d'assurance maladie |
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18 | Total des réclamations par type | Total des réclamations par type (OPD, Emergency, IPD, Referral) |
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| Type de visite | type de réclamation |
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19 | Type de réclamation(%) | Nombre de demandes par type (OPD, urgence, IPD, référence) | Nombre total/valeur de tous les types de réclamations |
| Type de visite | type de réclamation |
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20 | Les 10 principaux diagnostics | Nombre de réclamations par diagnostic |
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| ICDID | réclamation.diagnostic |
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21 | Tendance des diagnostics-groupes, c'est-à-dire les MNT | Nombre de réclamations pour le traitement du groupe de diagnostic | plusieurs possibles : Nombre de réclamations pour le diagnostic. Un groupe dans l'année précédente, une moyenne de plusieurs années précédentes |
| ICDID | réclamation.diagnostic |
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22 | Liste du nombre/valeur du type de service par période par niveau |
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| ServiceID | réclamation.article.service |
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23 | Liste des nombres/valeurs des médicaments les plus prescrits par période. | Nombre/Valeur des médicaments les plus prescrits par période de temps |
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24 | Liste des nombres/valeurs des médicaments les plus prescrits par période en % du total des nombres/valeurs des demandes. | Liste des nombres/valeurs des médicaments les plus prescrits par période de temps | Nombre total/valeur de toutes les réclamations |
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25 | Liste des nombres/valeurs des médicaments les plus prescrits par période en % du total des nombres/valeurs des réclamations pour lesquelles des médicaments ont été prescrits. | Liste des nombres/valeurs des médicaments les plus prescrits par période. | Nombre total/valeur de toutes les demandes pour lesquelles des médicaments ont été prescrits |
| Niveau HF/Forme légale | type |
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26 | Nombre/Valeur des réclamations examinées/évaluées |
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| Examinateur de la réclamation | Niveau HF/Forme légale/Évaluée | type |
| Type d'établissement, sexe |
27 | Nombre/Valeur des réclamations examinées/évaluées (%) | Nombre total/valeur des demandes examinées/évaluées | Nombre total/valeur de toutes les demandes soumises | Examinateur de la réclamation | Niveau HF/Forme légale/Évaluée | type |
| Type d'établissement, sexe, groupe d'âge |
28 | Valeur évaluée des réclamations en tant que part de la valeur totale des réclamations soumises | Valeur agrégée des demandes après révision (y compris les demandes rejetées ?) | Valeur agrégée de toutes les réclamations soumises | Types de facilité |
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29 | Ratio des frais administratifs encourus | Valeur totale des frais administratifs encourus | Valeur totale des contributions et subventions collectées |
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30 | Ratio de sinistres encourus | Valeur totale des sinistres encourus | Valeur totale des contributions et subventions acquises |
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31 | Ratio OOP | Somme totale des dépenses OOP | Somme totale des dépenses de santé = OOP + remboursements |
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32 | Taux de couverture des avantages sociaux | Nombre de réclamations acceptées | Nombre total de cas médicaux déclarés |
| Approuvé | Réponse à la demande. Prestation.totale |
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33 | Ratio de plaintes | Nombre total de plaintes | Nombre total de personnes couvertes |
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34 | Rapidité de l'approbation des réclamations | Période de temps entre la soumission et l'approbation d'une réclamation |
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| Date de la demande - Date du traitement | réclamation.créée - réclamation Réponse.créée |
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35 | Infrastructure de santé | Nombre d'établissements de santé/personnel de santé | Population |
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36 | Coût moyen par visite (patient hospitalisé) | Valeur totale de toutes les réclamations (patients hospitalisés) | Nombre total de patients hospitalisés |
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37 | Nombre de cas pour des maladies spécifiques |
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| ICDID | réclamation.diagnostic |
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38 (a) | Répartition des paiements en fonction des maladies et de leur gravité/admissions de patients hospitalisés/diagnostic sensible des soins de santé primaires/conditions de dépistage | Total des paiements durant la période définie | Population totale inscrite au cours de la période définie |
| Montant rémunéré | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse |
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39 (b) | Rapport entre les patients très complexes et les patients moins complexes. | Nombre total de patients hautement complexes vus dans la zone définie pendant la période définie | Nombre total de patients de faible complexité vus dans la zone définie pendant la période définie |
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40 | Ratio du revenu net (bénéfice) | Valeur totale des sinistres collectés (primes + subventions) payés | Montant total des primes collectées + subventions |
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