Webinar: openIMIS pour l’Assurance maladie : L’approche modulaire - 15.03.2022

1. Introduction : Cadre de documentation

Les cas d’utilisation d’openIMIS peuvent être génériques, en fonction du problème qu’il vise à résoudre. Par exemple, automatiser une assurance maladie pour les mutuelles en milieu rural. Déployer openIMIS dans une zone rurale avec un accès limité à l’électricité et à Internet est un cas différent d’une mise en œuvre d’openIMIS dans une zone urbaine. Le problème pouvant varier en fonction du contexte et du type de régime de protection sociale, openIMIS a été utilisé pour les transferts monétaires, les bons, l’assurance maladie et les prestations de maternité. La flexibilité de ce logiciel permet d’envisager une utilisation sur plusieurs formes de protection sociale. Chaque cas représentant une analyse unique d’openIMIS portant sur un problème spécifique. Par conséquent, nécessitant une solution spécifique (éventuellement avec une configuration différente du logiciel). L’analyse de cas peut être spécifique à un type de police d’assurance maladie ou à un contexte géographique. Un large éventail d’analyse de cas peut être créé. Cette étude n’examinera pas les différents cas où openIMIS peut être utilisé, mais présentera un cas générique d’openIMIS pour l’assurance maladie.

2. Les défis dans l’assurance maladie

Pour l’initiative openIMIS, l’assurance maladie est définie comme un mécanisme financier de la santé qui protège contre les coûts élevés des soins de santé. Ce mécanisme financier est un système qui implique généralement des établissements de santé, des ministères ou des compagnies d’assurance. Des entités qui ont des systèmes de gestion indépendants, qui lorsqu’elles sont automatisées, ne sont pas toujours synchronisées avec l’assurance maladie gérée. L’intégration d’une gestion de l’assurance maladie dans un écosystème qui peut garantir une gestion efficace des bénéficiaires et des informations sur les payeurs, est le principal objectif que vise l’initiative openIMIS (openIMIS, 2020). Néanmoins, l’assurance maladie est confrontée à de nombreux défis socio-économiques et politiques qui peuvent être regroupés en 4 points : L’adoption du régime d’assurance maladie par les institutions législatives, publiques et privées ; la disponibilité et la qualité des prestations d’assurance maladie ; la capacité administrative pour la mise en œuvre et la gestion de l’assurance maladie ; l’adoption de l’assurance maladie par les populations (Guy Carrin, 2006).

a. Intégration de l’assurance maladie dans le système administratif 

A côté des aspects socio-économiques tels que la qualité de l’offre de soins ou la pauvreté, Gilles Dussault et al. (2006) identifie comme obstacle à une réforme efficace de la santé, pour les pays d’Afrique francophone, « la surestimation de la capacité administrative du pays ». En effet, les pays mettant un œuvre une assurance maladie n’adaptent pas toujours le système administratif du pays au système que requiert la gestion de l’assurance maladie. Si cet obstacle n’est pas le seul, il est un frein majeur à une automatisation des processus de gestion de la santé. Ce qui fait de la flexibilité et de la capacité d’openIMIS à intégrer tant des systèmes de gestion que des logiciels divers, un outil adapté au contexte des pays en développement. Deux défis importants qui découlent directement de l’incapacité d’un système administratif à intégrer efficacement une technologie sont la transparence du système et la responsabilité des différents acteurs, ensuite l’interopérabilité des multiples systèmes de management qui doivent coexister.

 Transparence et responsabilité

Il est difficile de concevoir l’intégration de l’assurance maladie sans s’intéresser à la fraude et à la corruption. « Le sous-financement chronique du gouvernement, une surveillance réglementaire insuffisante et un manque de transparence dans la gouvernance peuvent engendrer la corruption et réduire la qualité des soins de santé. » (National Academies Press (États-Unis), 2018). La numérisation d’un écosystème de la santé peut contribuer de manière significative à réduire la fraude et la corruption et à améliorer la couverture sanitaire. Un système comme openIMIS, reliant les données des patients, des prestataires et des payeurs, peut gérer un régime d’assurance maladie, de l’inscription des bénéficiaires, avec le package de prestations, à la transmission et au traitement des réclamations et au calcul des remboursements. openIMIS pourrait permettre de gérer le suivi du régime d’assurance maladie et la communication des informations collectées. Cela pourrait informer les décideurs des mesures essentielles à prendre pour améliorer l’accès et la prestation des services, le paiement ou le remboursement et la couverture. De plus, le mécanisme de rétroaction des clients disponible dans openIMIS renforce la responsabilité des fournisseurs de soins.

Interopérabilité

openIMIS, dans le cadre d’un écosystème de santé numérique où une interopérabilité est requise entre le domaine politique, la gouvernance et le domaine juridique et organisationnel, pourrait contribuer à l’interconnexion dans le financement de la santé de divers acteurs.  Si pour Shubham Singhal et al. (2020) l’avenir de l’écosystème des soins de santé doit être centré sur le patient, openIMIS fait des pas dans cette direction en permettant une connexion entre le fournisseur de soins de santé, le tiers payeur, la population et l’assureur avec FHIR.

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Figure adaptée dePayer’s Roadmap to CMS and ONC Compliance | Smile Digital Health etopenIMIS FHIR R4 Overview Page

b. Les avantages d’une digitalisation d’une assurance maladie

La numérisation de l’assurance maladie, en plus d’interconnecter les différentes institutions en charge de la gestion de l’assurance maladie, permettrait de les connecter aux (données des) bénéficiaires. Cela pourrait améliorer la prise de décision avec divers calculs comme le l’« Études actuarielles pour l’établissement des coûts des services ». Compte tenu de la dynamique de l’environnement des soins de santé, avec des facteurs internes de financement de la santé et des facteurs externes comme la COVID, il est important de mettre en œuvre un système qui peut être flexible et adaptable aux différents contextes. openIMIS offre cette flexibilité et plus encore avec sa future version qui intègre une approche modulaire.

Avantages de la numérisation de l'assurance maladie

La numérisation est un pouvoir de transformation des régimes d'assurance maladie en un système numérique fiable pour changer la donne en ce qui concerne l'inscription des bénéficiaires, la soumission et la gestion des demandes de remboursement, ainsi que d'autres fonctions de l'assurance maladie . 

Peu de pays en développement ont mis en place des systèmes d'information autonomes pour des projets spécifiques ou dédiés. Nombreux sont des pays qui utilisent encore le papier, ce qui constitue un fardeau pour la prestation de services d'assurance maladie fiables, tels que le traitement des demandes de remboursement, l'enregistrement des membres, l'échange d'informations et les systèmes de déclaration.  Afin de réaliser la couverture sanitaire universelle (CSU), assurer un financement adéquat des soins de santé  et améliorer l'efficacité et l'efficience de la gestion des ressources financières des soins, le système d'assurance maladie est extrêmement important pour atteindre la CSU et la numérisation est une cascade qui contribuera finalement aux objectifs d'amélioration de l'utilisation des services de santé, de réduction des disparités de gender et des disparités socio-économiques dans les services de santé.

Les bénéficiaires de la numérisation de l'assurance maladie

Les bénéficiaires directs des projets de numérisation de l'assurance maladie sont les utilisateurs des systèmes d'information des différents régimes d'assurance maladie. Il est bien connu que les organisations d'aujourd'hui, à tous les niveaux de la hiérarchie, bénéficient des possibilités offertes par la numérisation. Les bénéficiaires indirects seront les organisations et entités avec lesquelles les informations générées seront échangées, le personnel des établissements de santé et l'ensemble de la population.

3. L’approche modulaire d’openIMIS

a. Introduction à openIMIS

Depuis sa conception en 2012, openIMIS a été utilisé dans sa version héritée pour gérer des fonds de santé communautaires (CHF) dans plusieurs districts de Tanzanie; pour le régime d’assurance maladie mutuelle au Cameroun, en République démocratique du Congo et au Tchad; pour le régime national d’assurance maladie du Népal; pour les transferts monétaires en Gambie; et le déploiement pilote dans plusieurs autres pays. openIMIS est un logiciel libre open source et le développement de la version avec l’architecture modulaire est en cours. Une version de démonstration est disponible dans le wiki d’openIMIS (un mélange d’héritage et de modulaire). Une version entièrement modulaire d’openIMIS sera disponible au troisième trimestre de cette année (2022). Cela facilitera le test et le déploiement d’openIMIS pour l’assurance maladie et différents autres régimes d’assurance.

Les utilisateurs d’openIMIS sont des institutions qui paient pour les soins de santé, par exemple les caisses d’assurance maladie ou les ministères de la santé. Ce qu’il est important de savoir sur openIMIS :

Contribution à la couverture sanitaire universelle (CSU) et à la protection sociale.

De plus en plus de pays dans le monde visent à atteindre la couverture sanitaire universelle (CSU) ainsi que la protection sociale universelle (USP) pour leurs populations. openIMIS contribue à faire avancer l’Agenda 2030 des Nations Unies de ne laisser personne de côté en s’attaquant aux ODD 1,3,9,10,16 et 17.

Activer les achats stratégiques

openIMIS est flexible et personnalisable pour les systèmes de santé qui évoluent vers la CSU et l’achat stratégique de services. En reliant les données des patients et des prestataires, il permet des flux et des traitements d’informations numériques.

Appliquer différents scénarios de financement de la santé

• Régimes d’assurance maladie

• Systèmes nationaux de santé (financés par l’impôt)

• Financement basé sur la production : FBR et P4P

• Systèmes de bons d’achat

Le logiciel aide à gérer :

• Adhésion/registre des patients

• Forfaits d’avantages sociaux (services et prix)

• Fournisseurs sous contrat

• Demandes de service et remboursement

• Commentaires des clients

• Surveillance et établissement de rapports

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