S No | Indicateur | Numérateur | Dénominateur | Désagrégation | Concept openIMIS | Cartographie FHIR | Concept openIMIS | Cartographie FHIR |
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| Numérateur | Dénominateur | ||
1 | Valeur de toutes les demandes saisies dans openIMIS | Valeur de toutes les demandes |
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| Statut de la réclamation | claimResponse.processNotexx |
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2 | Individus/ménages avec des demandes |
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| Code de réclamation | Identifiant de réclamation |
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3 | Average value claimed per member/HH with claims | Value of all claims | Number of members with claims |
| RemuneratedAmount | claimResponse.item.adjudication.amount |
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4 | Incurred claims per capita | Value of all claims | Total number of enrolled persons |
| RemuneratedAmount | claimResponse.item.adjudication.amount |
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5 | Average claim value | Value of all claims |
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| RemuneratedAmount | claimResponse.item.adjudication.amount |
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6 | HHs hitting ceiling | HHs whose claims add up to 50000 NPR |
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| ExceedCeilingAmount | claimResponse.item.adjudication.amount |
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7 | HHs hitting ceiling through families (%) | HHs hitting ceiling up to 50000 NPR during the time period | Families with claims during the time period |
| ExceedCeilingAmount | claimResponse.item.adjudication.amount |
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8 | Rejected claims | Number of rejected claims |
| Facility type | ClaimStatus | claimResponse.processNote |
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9 | Submitted claims | Number of submitted claims |
| Facility type |
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10 | Pending claims | Number of pending claims |
| Facility type | ClaimStatus | claimResponse.processNotexx |
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11 | Pending claims (%) | Number of pending claims | Number of submitted claims | Facility type | ClaimStatus | claimResponse.processNotexx |
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12 | Reimbursed claims | Number of reimbursed claims |
| Facility type | RemuneratedAmount | claimResponse.item.adjudication.amount |
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13 | Reimbursed claims (%) | Number of reimbursed claims | Number of submitted claims | Facility type | ClaimStatus | claimResponse.processNotexx |
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14 | Rejection rate of claims (automated/by claims review) | Total Number of rejected claims during the time period | Total number of claims during the time period | Facility type, Type of Claim, emergency, OPD, IPD, Referral | ClaimStatus | claimResponse.processNote |
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15 | Total Revenue in Health Insurance Fund | Premium plus subsidy from public fund/MoF plus other private sources (e.g. donations) | NA | Enrollment data, MOF/HIB, |
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16 | HHs revenue contribution (%) | Total premium collected from HHs | Total revenue in Health Insurance fund |
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17 | Government subsidy contribution (%) | Total premium received from MoF | Total revenue in Health Insurance fund |
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18 | Total claims by types | Total claims by the type (OPD, Emergency, IPD, Referral) |
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| VisitType | claim.type |
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19 | Claim type (%) | Number of claims by each type (OPD, Emergency, IPD, Referral) | Total number/value of all types of claims |
| VisitType | claim.type |
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20 | Top 10 Diagnoses | Number of claims per diagnosis |
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| ICDID | claim.diagnosis |
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21 | Trend of Diagnoses-Groups, i.e. NCD | Number of Claims for Treatment of Diagnosis Group | several possible: Number of Claims for Diagn. A group in year before, an average of several years before |
| ICDID | claim.diagnosis |
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22 | List of number/value of the type of service per period per level |
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| ServiceID | claim.item.service |
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23 | List of Numbers/Value of most prescribed drugs per period | Numbers/Value of most prescribed drugs per period of time |
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24 | List of Numbers/Value of most prescribed drugs per period as % of total Number/Value of claims | List of Numbers/Value of most prescribed drugs per period of time | Total Number/Value of all claims |
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25 | List of Numbers/Value of most prescribed drugs per period as % of total Number/Value of claims which prescribed drugs | List of Numbers/Value of most prescribed drugs per period | Total Number/Value of all claims which prescribed drugs |
| HFLevel/LegalForm | type |
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26 | Number/Value of Claims reviewed/valuated |
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| Claim reviewer | HFLevel/LegalForm/Valuated | type |
| Facility Type, Gender |
27 | Nombre/Valeur des réclamations examinées/évaluées (%) | Nombre total/valeur des demandes examinées/évaluées | Nombre total/valeur de toutes les demandes soumises | Claim reviewer | HFLevel/LegalForm/Valuated | type |
| Facility Type, Gender, Age Group |
28 | Valeur évaluée des réclamations en tant que part de la valeur totale des réclamations soumises | Valeur agrégée des demandes après révision (y compris les demandes rejetées ?) | Valeur agrégée de toutes les réclamations soumises | Types de facilité |
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29 | Ratio des frais administratifs encourus | Valeur totale des frais administratifs encourus | Valeur totale des contributions et subventions collectées |
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30 | Ratio de sinistres encourus | Valeur totale des sinistres encourus | Valeur totale des contributions et subventions acquises |
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31 | Ratio OOP | Somme totale des dépenses OOP | Somme totale des dépenses de santé = OOP + remboursements |
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32 | Taux de couverture des avantages sociaux | Nombre de réclamations acceptées | Nombre total de cas médicaux déclarés |
| Approuvé | Réponse à la demande. Prestation.totale |
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33 | Ratio de plaintes | Nombre total de plaintes | Nombre total de personnes couvertes |
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34 | Rapidité de l'approbation des réclamations | Période de temps entre la soumission et l'approbation d'une réclamation |
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| Date de la demande - Date du traitement | réclamation.créée - réclamation Réponse.créée |
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35 | Infrastructure de santé | Nombre d'établissements de santé/personnel de santé | Population |
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36 | Coût moyen par visite (patient hospitalisé) | Valeur totale de toutes les réclamations (patients hospitalisés) | Nombre total de patients hospitalisés |
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37 | Nombre de cas pour des maladies spécifiques |
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| ICDID | réclamation.diagnostic |
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38 (a) | Répartition des paiements en fonction des maladies et de leur gravité/admissions de patients hospitalisés/diagnostic sensible des soins de santé primaires/conditions de dépistage | Total des paiements durant la période définie | Population totale inscrite au cours de la période définie |
| Montant rémunéré | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse |
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39 (b) | Rapport entre les patients très complexes et les patients moins complexes. | Nombre total de patients hautement complexes vus dans la zone définie pendant la période définie | Nombre total de patients de faible complexité vus dans la zone définie pendant la période définie |
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40 | Ratio du revenu net (bénéfice) | Valeur totale des sinistres collectés (primes + subventions) payés | Montant total des primes collectées + subventions |
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