S No | Indicateur | Numérateur | Dénominateur | Désagrégation | Concept openIMIS | Cartographie FHIR | Concept openIMIS | Cartographie FHIR |
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| | | | | Numérateur | Dénominateur |
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1 | Valeur de toutes les demandes saisies dans openIMIS | Valeur de toutes les demandes | | | Statut de la réclamation | claimResponse.processNotexx | | |
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2 | Individus/ménages avec des demandes | | | | Code de réclamation | Identifiant de réclamation | | |
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3 | Average value claimed per member/HH with claims | Value of all claims | Number of members with claims | RemuneratedAmount | claimResponse.item.adjudication.amount | 4 | Incurred claims per capita | Value of all claims | Total number of enrolled persons | RemuneratedAmount | claimResponse.item.adjudication.amount | 5 | Average claim value | Value of all claims | RemuneratedAmount | claimResponse.item.adjudication.amount | 6 | HHs hitting ceiling | HHs whose claims add up to 50000 NPR | ExceedCeilingAmount | claimResponse.item.adjudication.amount | 7 | HHs hitting ceiling through families (%) | HHs hitting ceiling up to 50000 NPR during the time period | Families with claims during the time period | ExceedCeilingAmount | claimResponse.item.adjudication.amount | 8 | Rejected claims | Number of rejected claims | Facility type | ClaimStatus | claimResponse.processNote | 9 | Submitted claims | Number of submitted claims | Facility type | 10 | Pending claims | Number of pending claims | Facility type | ClaimStatus | claimResponse.processNotexx | 11 | Pending claims (%) | Number of pending claims | Number of submitted claims | Facility type | ClaimStatus | claimResponse.processNotexx | 12 | Reimbursed claims | Number of reimbursed claims | Facility type | RemuneratedAmount | claimResponse.item.adjudication.amount | 13 | Reimbursed claims (%) | Number of reimbursed claims | Number of submitted claims | Facility type | ClaimStatus | claimResponse.processNotexx | 14 | Rejection rate of claims (automated/by claims review) | Total Number of rejected claims during the time period | Total number of claims during the time period | Facility type, Type of Claim, emergency, OPD, IPD, Referral | ClaimStatus | claimResponse.processNote | 15 | Total Revenue in Health Insurance Fund | Premium plus subsidy from public fund/MoF plus other private sources (e.g. donations) | NA | Enrollment data, MOF/HIB, | 16 | HHs revenue contribution (%) | Total premium collected from HHs | Total revenue in Health Insurance fund | 17 | Government subsidy contribution (%) | Total premium received from MoF | Total revenue in Health Insurance fund | 18 | Total claims by types | Total claims by the Valeur moyenne réclamée par membre/ménage avec sinistres | Valeur de toutes les réclamations | Nombre de membres avec des réclamations | | Montant rémunéré | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse | | |
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4 | Sinistres encourus par personne | Valeur de toutes les réclamations | Nombre total de personnes inscrites | | Montant rémunéré | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse | | |
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5 | Valeur moyenne des réclamations | Valeur de toutes les réclamations | | | Montant rémunéré | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse | | |
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6 | Les ménages atteignant le plafond | Les ménages dont le total des demandes s'élève à 50000 NPR | | | Dépasser le plafond | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse | | |
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7 | Les ménages atteignent le plafond à travers les familles (%) | Les ménages atteignant le plafond jusqu'à 50000 NPR pendant la période de référence. | Familles ayant présenté des réclamations pendant la période considérée | | Dépasser le plafond | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse | | |
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8 | Réclamations rejetées | Nombre de réclamations rejetées | | Type d'établissement | Statut de la réclamation | réclamationResponse.processNote | | |
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9 | Réclamations soumises | Nombre de réclamations soumises | | Type d'établissement | | | | |
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10 | Réclamations en suspens | Nombre de réclamations en suspens | | Type d'établissement | Statut de la réclamation | réclamationResponse.processNotexx | | |
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11 | Réclamations en suspens (%) | Nombre de réclamations en suspens | Nombre de réclamations soumises | Type d'établissement | Statut de la réclamation | réclamationResponse.processNotexx | | |
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12 | Réclamations remboursées | Nombre de réclamations remboursées | | Type d'établissement | RemuneratedAmount | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse | | |
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13 | Réclamations remboursées (%) | Nombre de réclamations remboursées | Nombre de réclamations soumises | Type d'établissement | Statut de la réclamation | réclamationResponse.processNotexx | | |
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14 | Taux de rejet des réclamations (automatisé/par examen des réclamations) | Nombre total de réclamations rejetées pendant la période considérée | Nombre total de demandes de remboursement pendant la période considérée | Type d'établissement, Type de demande, Urgence, OPD, IPD, Référé | Statut de la réclamation | réclamationResponse.processNote | | |
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15 | Total des recettes du Fonds d'assurance maladie | Prime plus subvention du fonds public/MdF plus autres sources privées (par ex. dons) | NA | Données sur les inscriptions, MDF/HIB, | | | | |
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16 | Contribution des ménages aux revenus (%) | Prime totale perçue auprès des ménages | Total des recettes du fonds d'assurance maladie | | | | | |
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17 | Contribution des subventions gouvernementales (%) | Prime totale reçue du MdF | Total des recettes du fonds d'assurance maladie | | | | | |
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18 | Total des réclamations par type | Total des réclamations par type (OPD, Emergency, IPD, Referral) | | | VisitTypeType de visite | claim.type de réclamation | | |
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19 | Claim type Type de réclamation(%) | Number of claims by each Nombre de demandes par type (OPD, Emergencyurgence, IPD, Referralréférence) | Total number/value of all types of claims | VisitType | claim.typeNombre total/valeur de tous les types de réclamations | | Type de visite | type de réclamation | | |
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20 | Top Les 10 Diagnoses Number of claims per diagnosisprincipaux diagnostics | Nombre de réclamations par diagnostic | | | ICDID | claimréclamation.diagnosisdiagnostic | | |
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21 | Trend of Diagnoses-Groups, i.e. NCD | Number of Claims for Treatment of Diagnosis Group | several possible: Number of Claims for Diagn. A group in year before, an average of several years before | ICDID | claim.diagnosis | 22 | List of number/value of the type of service per period per level | ServiceID | claim.item.service | 23 | List of Numbers/Value of most prescribed drugs per period | Numbers/Value of most prescribed drugs per period of time | 24 | List of Numbers/Value of most prescribed drugs per period as % of total Number/Value of claims | List of Numbers/Value of most prescribed drugs per period of time | Total Number/Value of all claims | 25 | List of Numbers/Value of most prescribed drugs per period as % of total Number/Value of claims which prescribed drugs | List of Numbers/Value of most prescribed drugs per period | Total Number/Value of all claims which prescribed drugs | HFLevel/LegalForm | type | 26 | Number/Value of Claims reviewed/valuated | Claim reviewer | HFLevel/LegalForm/Valuated | type | Facility Type, GenderTendance des diagnostics-groupes, c'est-à-dire les MNT | Nombre de réclamations pour le traitement du groupe de diagnostic | plusieurs possibles : Nombre de réclamations pour le diagnostic. Un groupe dans l'année précédente, une moyenne de plusieurs années précédentes | | ICDID | réclamation.diagnostic | | |
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22 | Liste du nombre/valeur du type de service par période par niveau | | | | ServiceID | réclamation.article.service | | |
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23 | Liste des nombres/valeurs des médicaments les plus prescrits par période. | Nombre/Valeur des médicaments les plus prescrits par période de temps | | | | | | |
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24 | Liste des nombres/valeurs des médicaments les plus prescrits par période en % du total des nombres/valeurs des demandes. | Liste des nombres/valeurs des médicaments les plus prescrits par période de temps | Nombre total/valeur de toutes les réclamations | | | | | |
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25 | Liste des nombres/valeurs des médicaments les plus prescrits par période en % du total des nombres/valeurs des réclamations pour lesquelles des médicaments ont été prescrits. | Liste des nombres/valeurs des médicaments les plus prescrits par période. | Nombre total/valeur de toutes les demandes pour lesquelles des médicaments ont été prescrits | | Niveau HF/Forme légale | type | | |
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26 | Nombre/Valeur des réclamations examinées/évaluées | | | Examinateur de la réclamation | Niveau HF/Forme légale/Évaluée | type | | Type d'établissement, sexe |
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27 | Nombre/Valeur des réclamations examinées/évaluées (%) | Nombre total/valeur des demandes examinées/évaluées | Nombre total/valeur de toutes les demandes soumises | Claim reviewer | HFLevel/LegalForm/ValuatedExaminateur de la réclamation | Niveau HF/Forme légale/Évaluée | type | | Facility Type d'établissement, Gender, Age Groupsexe, groupe d'âge |
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28 | Valeur évaluée des réclamations en tant que part de la valeur totale des réclamations soumises | Valeur agrégée des demandes après révision (y compris les demandes rejetées ?) | Valeur agrégée de toutes les réclamations soumises | Types de facilité | | | | |
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29 | Ratio des frais administratifs encourus | Valeur totale des frais administratifs encourus | Valeur totale des contributions et subventions collectées | | | | | |
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30 | Ratio de sinistres encourus | Valeur totale des sinistres encourus | Valeur totale des contributions et subventions acquises | | | | | |
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31 | Ratio OOP | Somme totale des dépenses OOP | Somme totale des dépenses de santé = OOP + remboursements | | | | | |
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32 | Taux de couverture des avantages sociaux | Nombre de réclamations acceptées | Nombre total de cas médicaux déclarés | | Approuvé | Réponse à la demande. Prestation.totale | | |
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33 | Ratio de plaintes | Nombre total de plaintes | Nombre total de personnes couvertes | | | | | |
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34 | Rapidité de l'approbation des réclamations | Période de temps entre la soumission et l'approbation d'une réclamation | | | Date de la demande - Date du traitement | réclamation.créée - réclamation Réponse.créée | | |
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35 | Infrastructure de santé | Nombre d'établissements de santé/personnel de santé | Population | | | | | |
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36 | Coût moyen par visite (patient hospitalisé) | Valeur totale de toutes les réclamations (patients hospitalisés) | Nombre total de patients hospitalisés | | | | | |
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37 | Nombre de cas pour des maladies spécifiques | | | | ICDID | réclamation.diagnostic | | |
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38 (a) | Répartition des paiements en fonction des maladies et de leur gravité/admissions de patients hospitalisés/diagnostic sensible des soins de santé primaires/conditions de dépistage | Total des paiements durant la période définie | Population totale inscrite au cours de la période définie | | Montant rémunéré | montant.de.l'adjudication.de.la.demande.de.réponse | | |
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39 (b) | Rapport entre les patients très complexes et les patients moins complexes. | Nombre total de patients hautement complexes vus dans la zone définie pendant la période définie | Nombre total de patients de faible complexité vus dans la zone définie pendant la période définie | | | | | |
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40 | Ratio du revenu net (bénéfice) | Valeur totale des sinistres collectés (primes + subventions) payés | Montant total des primes collectées + subventions | | | | | |
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