Flux de travail et fonctionnalités

openIMIS est conçu sur mesure pour gérer les flux de données volumineux nécessaires pour administrer les régimes d'assurance maladie et de protection sociale. Il a été spécialement conçu pour gérer les bénéficiaires, les ensembles de prestations, les prestataires, les réclamations, la révision et le traitement, les paiements et l'analyse des données.

Cette figure illustre une façon dont les différents modules d'openIMIS peuvent être utilisés ensemble pour gérer un flux de travail particulier dans les régimes de protection sociale. L'architecture modulaire d'openIMIS permet de configurer et de personnaliser le système de multiples façons pour soutenir divers flux de travail.

Gestion des bénéficiaires

openIMIS supporte l'inscription des individus et des familles, ainsi que des employeurs et des employés, dans les régimes. Les informations d'inscription peuvent être saisies directement dans openIMIS, ou importées dans openIMIS à partir de systèmes de gestion des bénéficiaires existants en utilisant des standards d'interopérabilité partagés (c'est-à-dire HL7 FHIR).

Le logiciel supporte le renouvellement de la couverture à des intervalles désignés, la mise à jour des dossiers des bénéficiaires et l'émission de cartes d'identité à l'aide de codes QR et d'identifiants uniques. Les données relatives à l'inscription et au renouvellement, y compris les photos des bénéficiaires, peuvent être collectées et transmises à l'aide d'une application mobile.

openIMIS supporte également la collecte et la gestion des cotisations, y compris l'émission de reçus de paiement et le suivi de la mise à jour des cotisations des bénéficiaires.

Prestation de services

openIMIS supporte la vérification de l'adhésion au régime. Lorsque les bénéficiaires présentent leur carte d'identité dans les établissements de santé, les professionnels de la santé peuvent vérifier leur éligibilité aux services via openIMIS. Les bénéficiaires sont examinés et traités, et reçoivent des tests et des médicaments si nécessaire. Les services fournis sont enregistrés dans openIMIS. En utilisant le logiciel, les établissements de santé peuvent générer des réclamations pour les opérateurs du régime d'assurance en entrant les codes pour le diagnostic et les services rendus.

Gestion des réclamations

openIMIS permet la soumission et la révision des réclamations. Les établissements de santé qui utilisent openIMIS peuvent soumettre électroniquement des réclamations aux opérateurs de régimes d'assurance pour révision. Les réclamations peuvent être traitées individuellement ou par lots. openIMIS permet aux réclamations qui passent les contrôles automatisés (basés sur des critères prédéfinis) d'être sélectionnées pour un examen médical. Les remboursements aux prestataires de soins de santé sont alors calculés pour les réclamations approuvées.

Paiements

openIMIS supporte la gestion des paiements aux prestataires de services et aux bénéficiaires des régimes de transfert monétaire. Le payeur ou l'opérateur de régime peut utiliser openIMIS pour définir les critères des transferts monétaires (par exemple, les critères d'inclusion, le montant du paiement, la fréquence) et pour générer une liste de paie avec les montants à débourser aux bénéficiaires dans un cycle de paiement donné. Les prestataires de services de paiement utilisent cette liste pour débourser les fonds. openIMIS permet également de réconcilier les paiements émis avec la liste de paie. Des numéros uniques de transaction de paiement peuvent être générés pour chaque paiement, ce qui leur permet de suivre les ménages individuels.

Surveillance

openIMIS permet aux opérateurs de régime de surveiller et d'analyser la performance du régime à travers la génération de rapports et la visualisation de données, par exemple des tableaux de bord.