...
Nom et prénom de la femme
Numéro du chèque santé
Date achat du chèque
Date de naissance
Genre: automatiquement “femme”
Addresse résidence (région, district, municipalité, village)
Numéro de téléphone
Numéro d’identification (avec type d’identification: option “CNI” ou “Fiche ID”)
Statut matrimonial (option: Non-spécifié, mariée, divorcée, célibataire, veuve)
Profession (option: femme au foyer, employée, auto-employée, autre)
Photo
Nom de l’opérateur de saisie qui fait l’enregistrement
Saisie de la demande de remboursement
Infos Informations générales:
Nom de la FOSA
Code de la FOSA (automatique basé sur la FOSA)
Nom et prénom de la femme (automatiquement basé sur le numéro du chèque santé de la femme bénéficiaire)
Numéro du chèque santé
Numéro du coupon
Date de naissance (automatique basé basée sur la femme enregistrée)
Numéro de téléphone (automatique basé sur la femme enregistrée)
Age de la grossesse (option: 1e 1er trimestre, 2e trimestre, 3 3e trimestre, postnatal)
Date de la consultation (visite)
Date de la fin de visite
Date de la saise de la prestation
Type de visite:
Diagnositque Diagnostic principal
Diagnositque Diagnostic secondaire
Diagnositique Diagnostic tertiaire
Autre type de diagnostic
Numéro du registre (code de la demande de remboursement)
Explication
Nom de l’opérateur de saisie
Checkbox si référence avec lien PDF pour fiche de référence
Montant total de la demande de remboursement (calculé automatique basé sur les prestations entrées)
Dernière visite Date de la dernière consultation de la bénéficiaire (calculé automatiquement basé sur la femme enregistrée et de ses prestations déjà consommées)
Prestations:
Nom de la prestation (E.g. exemple: CPN 1)
Nom des services et intrants atomiques unitaires de cette prestation
Quantité des services et intrants atomiquesunitaires
Prix des services et intrants atomiquesunitaires
Prix total de la prestation
Explication pour chaque ligne