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Nom de la FOSA
Code de la FOSA (automatique basé sur la FOSA)
Nom et prénom de la femme (automatiquement basé sur le numéro du chèque santé de la femme bénéficiaire)
Numéro du chèque santé
Numéro du coupon
Date de naissance (automatique basé sur la femme enregistrée)
Numéro de téléphone (automatique basé sur la femme enregistrée)
Age de la grossesse (option: 1e trimestre, 2e trimestre, 3 trimestre, postnatal)
Date de la visite
Date de la fin de visite
Date de la saise de la prestation
Type de visite:
Diagnositque principal
Diagnositque secondaire
Diagnositique tertiaire
Numéro du registre (code de la demande de remboursement)
Explication
Nom de l’opérateur de saisie
Checkbox si référence avec lien PDF pour fiche de référence
Montant total de la demande de remboursement (calculé automatique basé sur les prestations entrées)
Dernière visite de la bénéficiaire (calculé automatiquement basé sur la femme enregistrée et de ses prestations déjà consommées)
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