Sommaire

Conditions préalables

L’accès à la saisie des prestations est réservé aux utilisateurs ayant le rôle Administrateur des prestations (même préréquis que la page principale) :
Prestations des établissements de santé (modes d'emploi)
Le produit médical complexe doit :
- être créé dans le registre,
- être ajouté à la liste des prix des produits médicaux de la formation sanitaire (sinon il ne sera pas proposé lors de la saisie de prestation).

Navigation

Toutes les fonctionnalités destinées à la configuration (création d’un soin) se trouvent dans le menu principal Administration, sous-menu Soins.

Img. 9.2 Creation d’un soin

Pour ajouter ou retrouver une liste de prix de soin d’une formation sanitaire, l’utilisateur doit se rendre dans le menu Administration, sous menu établissements de santé.

Img. 9.3 Ajouter ou Retrouver une liste de prix des soins dans une formation sanitaire

Pour ajouter une liste de prix l’utilisateur doit se rendre sur le menu Administration, sous menu Listes de prix des soins.

Img. 9.4 Ajouter une Liste de prix des soins

Pour saisir une prestation avec un service complexe, l’utilisateur doit se rendre dans le menu Prestations, sous menu Prestations des établissements de santé

Img. 9.5 Saisie d’une prestation

Pour en savoir plus sur les saisie des prestations , cliquer sur le lien Prestations des établissements de santé (modes d'emploi)

Produits médicaux complexes : définitions et types

Un produit complexe est défini comme un produit d'assurance maladie qui regroupe des services de santé (procédures) et des articles médicaux (médicaments/consommables) dans un seul et même forfait. Il intègre des règles spécifiques telles que des restrictions d'âge et de sexe, ainsi que des plafonds quantitatifs basés sur des protocoles de soins obligatoires. On distingue deux types

Flat-fee bundle (Produit complexe fixe (forfaitaire) / type P): c’est une prestation dont le montant de remboursement est fixé à l'avance avec exigence d’offrir l’ensemble des sous-service, médicaments et intrants attachés.

Fee-for-service bundle (Produit complexe variable (plafonné) / type F) :c’est une prestation dont on a fixé un montant total de remboursement (un plafond) en fonction des sous-services, intrants et médicaments composants ladite prestation.

Création d’un produit Service médical complexe

Aller dans Administration → Soins.
Cliquer sur + (ajouter).
Renseigner les champs du nouvel acte.
Dans le champ Type, choisir :
- Simple/atomic (simple)
- Flat fee bundle (forfaitaire)
- Fee-for-service bundle (plafonné)
Après sélection, deux panneaux apparaissent pour sélectionner les soins et les produits/intrants liés.
Cliquer sur l’icône Enregistrer.
Vérifier le message dans le panneau d’information (même logique que les autres pages).
Une fois l'enregistrement du soin confirmé, utilisez la flèche de retour en haut à gauche pour revenir à la liste des services et retrouver votre saisie par son nom ou son code.

Consultez la page Soins pour plus d’informations sur la saisie des données et les champs obligatoires

Img. 10 Saisie d’un service medical complexe.

Retrouver la liste des prix de sa formation sanitaire

Cette étape consiste à ajouter le soin qui a été créé précédemment dans une liste de prix afin de pouvoir effectuer des prestations contenant ce service médical.

Aller dans Administration, cliquez sur Etablissements de santé .
Rechercher par le code ou le nom la formation sanitaire dans laquelle on veut faire la prestation.
Ouvrir la formation sanitaire
Repérer le champ liste des prix des soins et noter la.

Img.10.2 Retrouver une liste de prix de soins d’une formation sanitaire

Ajouter un produit complexe dans la liste des prix des produits médicaux

La liste des prix des services de la formation sanitaire étant connu, il faut rajouter le ou les services complexes que nous avons créés dans cette liste selon ces étapes:

Aller dans Administration, cliquer sur Listes de prix des soins.
Rechercher la liste par son Nom et l’ouvrir.
Rechercher le soins ou le service medical précédemment créé par son Code.
Cocher le produit pour l’inclure dans la liste des prix de soins de cette formation sanitaire.
Cliquer sur Enregistrer. Le soins est maintenant inclus dans la liste des prix de soins de cette formation sanitaire. Décocher le soin pour le retirer.

Img. 11 rechercher la liste par son nom

Img. 11.1 inclure le soin dans la liste en cochent la cas

Effectuer une prestation avec un produit médical complexe

Cette étape consiste à saisir une nouvelle prestation (claim) pour un assuré, en sélectionnant un produit médical complexe (forfaitaire ou plafonné) qui regroupe des sous-services et des produits/intrants.

Aller dans Administration → Prestations des établissements de santé.
Cliquer sur + (ajouter) pour créer une nouvelle prestation.
Renseigner les informations obligatoires de la prestation .
Dans la section de saisie des services/soins, rechercher le produit médical complexe (par son Nom ou son Code) et l’ajouter à la prestation.
Après sélection du produit complexe, le système affiche (selon la configuration) les éléments rattachés au produit :
- la liste des sous-services (procédures),
- la liste des produits/intrants (médicaments, consommables).
Compléter/ajuster les éléments (quantités, éléments effectivement réalisés) selon le type de produit :
- produit plafonné (type F) : voir section ci-dessous,
- produit forfaitaire (type P) : voir section ci-dessous.
Cliquer sur Enregistrer pour sauvegarder la prestation (en brouillon) et vérifier le message dans le panneau d’information.

Cas d’un produit plafonné (Fee-for-service bundle)

Un produit plafonné (type F) correspond à un paquet de soins dont le remboursement total est limité par un plafond. La prestation est valorisée selon les quantités de sous-services et d’intrants saisis, dans la limite du montant maximal autorisé.

Dans la prestation, ajouter le produit complexe type F dans la liste des services.
Vérifier les éléments affichés (sous-services et intrants) proposés par le produit complexe.
Pour chaque sous-service et/ou intrant :
- renseigner la quantité réellement utilisée/administrée,
- ajouter des éléments si le produit le permet (selon configuration),
- retirer/désactiver les éléments non réalisés si l’interface le permet (selon configuration).
Contrôler la valorisation :
- le total calculé doit rester inférieur ou égal au plafond du produit,
- si le total dépasse le plafond, un message s’affiche pour signaler que le seuil a été dépassé et que seul la quantité maximal pour ce produit sera remboursée.
Cliquer sur Enregistrer et vérifier que la prestation est correctement sauvegardée.

Point d’attention : même si les quantités saisies dépassent les attentes, le remboursement peut rester capé (plafonné) ; il est donc recommandé de saisir uniquement ce qui a été effectivement réalisé et validé par le protocole de soins.

Cas d’un produit forfaitaire (Flat-fee bundle)

Un produit forfaitaire (type P) correspond à un paquet de soins dont le montant de remboursement est fixe à l’avance. En général, la logique attendue est que l’ensemble des sous-services et intrants rattachés soit fourni conformément au protocole.

Dans la prestation, ajouter le produit complexe type P dans la liste des services.
Vérifier la liste des sous-services et intrants rattachés au produit :
- selon la configuration, ces éléments peuvent être préremplis et/ou non modifiables.
Confirmer que la prestation correspond bien à l’exécution du forfait complet (exigence de protocole).
Cliquer sur Enregistrer et vérifier le message dans le panneau d’information.

Point d’attention : la valorisation d’un produit forfaitaire est généralement indépendante des quantités (montant fixe). Les éléments affichés servent surtout à la traçabilité et au respect du protocole, selon les règles appliquées dans votre configuration.

Pour en savoir plus sur les produits complexes consulter la page Adaptation d'openIMIS aux protocoles de soins de santé avancés : les Produits Complexes.

Soumission d’une prestation avec un produit complexe

Pour soumettre une prestation utilisant un produit complexe, procéder comme pour toutes les prestations dans openIMIS :

Aller dans le menu Prestations, puis cliquer sur le sous-menu Prestations des établisssement de santé.
Dans la vue liste, rechercher la prestation à l’aide de son numéro de prestation.
- La prestation doit avoir le statut Entrée et un montant approuvé égal à 0.
Sélectionner la prestation dans la liste.
Dans la section Prestations trouvées, cliquer sur l’icône ⋯ (trois points) en haut à droite.
Choisir l’action Soumettre la prestation.
Ouvrir le panneau d’information et vérifier que la prestation a bien été soumise :
- si le panneau affiche Soumission 1, la prestation est correctement soumise.

Vérification de la prestation soumise

Dans la même page, aller à la section Critères de recherche.
Cliquer sur le champ Statut de prestation.
Sélectionner le statut Vérifié.
Cliquer sur Rechercher.
Vérifier que la prestation apparaît désormais dans la liste avec le statut Vérifié.

Revue (contrôle) de la prestation

La même vue que celle existante, avec les ajouts issus de la création de prestation :

Afficher les commentaires de la formation sanitaire (HF) lors de la revue de la prestation.
Si une autorisation existe, le MC ( Médecin conseil) peut augmenter la quantité à rembourser pour le service/produit spécifique du bundle (produit complexe).
- Si le MC augmente la quantité à rembourser pour un service/produit du bundle, les mêmes règles de validation doivent s’appliquer (le MC ne peut pas contourner les règles de validation).

Validation de la prestation

Pendant le processus de soumission et lors de la valorisation d’un rejet de prestation, deux règles doivent être vérifiées :

Produits complexes Forfaitaires (Flat-fee bundle) : le bundle doit respecter les exigences des services/articles atomiques. Si les quantités ne sont pas exactement identiques à celles configurées dans le bundle, la prestation doit être rejetée.
Produits complexes Plafonné (Fee-for-service bundle) : le bundle doit être contrôlé pour s’assurer que le plafond n’est pas dépassé pendant la revue et le processus de soumission. Le prix valorisé de la prestation doit être recalculé pendant le processus de validation.

Pour en savoir plus sur les services et articles packagés (produits complexes), consultez la page service and item module UHC (médication).

FR	Produits complexes-Prestations des établissement de santé et Revue des prestations (manuel d'utilisation)

FR	Produits complexes-Prestations des établissement de santé et Revue des prestations (manuel d'utilisation)
EN	Complex Products - Health Facility Claims and Review of Claims (User Manual)

Produits complexes-Prestations des établissement de santé et Revue des prestations (manuel d'utilisation)